César Alburéz1, Michelle Luna1, Andrés Pappa1, Gabriela Samayoa1, Adriana Valdéz1, Dr. Danilo Chavarría2, Dr. Carlos Mendoza3.
1: Estudiante de sexto año de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.
2: Odontólogo especialista y catedrático de materiales dentalesOO, Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.
3: Médico, especialista en investigación y epidemiología, catedrático de Seminario de Investigación, Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.
Resumen:
La amalgama dental es un material de restauración que sigue siendo utilizado en la actualidad. Con frecuencia las preparaciones para amalgama requieren de la colocación de un material de base para proporcionar una profundidad adecuada y una superficie óptima para la obturación. El objetivo del presente artículo es comparar el aislamiento térmico proporcionado por el cemento de óxido de cinc-eugenol y el de ionómero de vidrio como materiales de base en preparaciones para amalgama clase I. Las propiedades sedativas del eugenol proporcionan una disminución en la sensibilidad al dolor en la pulpa dental, mientras que el ionómero de vidrio es considerado como un irritante pulpar. La fase experimental de este estudio evalúo la efectividad de cada uno de los cementos relacionada con la duración del inicio de sensibilidad a pruebas con frío, después de haber restaurado la pieza dental utilizando cada cemento como base y obturación con amalgama dental.
Palabras clave: sensibilidad dentaria, ionómero de vidrio, óxido de cinc-eugenol, amalgama dental, esmalte, dentina.
2: Odontólogo especialista y catedrático de materiales dentalesOO, Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.
3: Médico, especialista en investigación y epidemiología, catedrático de Seminario de Investigación, Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.
Resumen:
La amalgama dental es un material de restauración que sigue siendo utilizado en la actualidad. Con frecuencia las preparaciones para amalgama requieren de la colocación de un material de base para proporcionar una profundidad adecuada y una superficie óptima para la obturación. El objetivo del presente artículo es comparar el aislamiento térmico proporcionado por el cemento de óxido de cinc-eugenol y el de ionómero de vidrio como materiales de base en preparaciones para amalgama clase I. Las propiedades sedativas del eugenol proporcionan una disminución en la sensibilidad al dolor en la pulpa dental, mientras que el ionómero de vidrio es considerado como un irritante pulpar. La fase experimental de este estudio evalúo la efectividad de cada uno de los cementos relacionada con la duración del inicio de sensibilidad a pruebas con frío, después de haber restaurado la pieza dental utilizando cada cemento como base y obturación con amalgama dental.
Palabras clave: sensibilidad dentaria, ionómero de vidrio, óxido de cinc-eugenol, amalgama dental, esmalte, dentina.
Índice
I Título
I Título
II Subtítulo
III Variables
IV Criterios de inclusión
V Criterios de exclusión
VI Objetivos generales
VII Objetivos específicos
VIII Hipótesis
IX Marco teórico
Esmalte
Prismas del esmalte
Cristales del esmalte
Matriz orgánica
Laminillas del esmalte
Crestas del esmalte
Ejes del esmalte
Estrías cruzadas
Líneas de Retzius
Bandas Hunter-Schreger
Esmalte nudoso o protubernte
Estructura de la dentina
Estructura del túbulo dentinal
Presencia de nervios en la dentina
Transmisión mediante el odontoblasto
Teoría hidrodinámica
Otras consideraciones
Vitalidad y sensibilidad
Prueba al frío
Factores que modifican la sensibilidad dentaria
Bases cavitarias
Ionómero de vidrio
Cementos de óxido de zinc-eugenol
Amalgama clase I
X Materiales y métodos
XI Selección de la muestra
XII Metodología
XIII Manejo de datos
XIV Plan de análisis
XIV Resultados
XV Cronograma de actividades
XVI Hoja de resultados
XVII Carta de consentimiento
XVIII Revisión bibliográfica
I Título de la investigación
Evaluación de la sensibilidad dentaria a pruebas de frío en molares permanentes con obturaciones de amalgama clase I utilizando bases de ionómero de vidrio y cemento de óxido de zinc-eugenol en pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín durante el año 2007.
II Subtítulo
Estudio experimental transversal realizado en pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín durante el año 2007.
III Variables
Independiente: colocación de bases de ionómero de vidrio y de óxido de zinc-eugenol.
Dependiente: duración de la sensibilidad al estímulo térmico.
Interviniente: profundidad de la preparación cavitaria para amalgama clase I.
IV Criterios de inclusión
Edad: pacientes mayores de 16 años y menores de 50.
Sexo: ambos sexos.
Clínica: pacientes integrales de la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín, quienes se encontraron bajo tratamiento dental durante el período de estudio.
Pacientes con piezas dentales posteriores (premolares o molares) con lesiones cariosas en la superficie oclusal.
V Criterios de exclusión
Piezas con lesiones cariosas sintomáticas.
Piezas con preparaciones cavitarias con una profundidad mayor que la unión del tercio medio con el tercio cervical de la corona anatómica.
Piezas con caries profundas localizadas que requerían colocación de sub-base.
Piezas con caries interproximal (Clase II)
VI Objetivos generales
Determinar la capacidad de aislamiento de las diferentes bases a un estímulo térmico frío.
Evaluar la efectividad de las bases de ionómero de vidrio y óxido de zinc-eugenol para evitar futura sensibilidad.
Determinar que material contribuye en menor grado a la sensibilidad post-operatoria.
VII Objetivos específicos
Medir la conductividad térmica de ambos materiales, determinada por la duración en segundos de la aparición de sensibilidad después de colocar el estímulo frío.
Comparar la efectividad entre el ionómero de vidrio y el óxido de zinc-eugenol relativa al aislamiento térmico.
Proporcionar información que contribuya a disminuir la cantidad de retratamientos y fracasos post-operatorios en amalgamas clase I.
VIII Hipótesis
La respuesta al frío será de menor intensidad y duración en las piezas tratadas con base de ionómero de vidrio debido a las propiedades de adhesión y sellado de interfase de dicho material.
IX Marco teórico
Esmalte
Esmalte es la parte dura mineralizada de tejido que cubre la corona del diente. Es el primer sitio que ataca la caries dental y es por lo tanto de especial interés en la odontología. (1,2)
Es el tejido más duro que existe en el cuerpo y está compuesto casi completamente por sales minerales. Estructuralmente está compuesto por millones de prismas de esmalte diminutos que se extienden desde la unión amelodentinaria hasta la superficie del diente. En la mayoría de las secciones los prismas parecen ser ligeramente ondulados, mientras que en la sección oclusal de la corona pueden encontrarse retorcidos. Miden aproximadamente 4 micras en diámetro y se estima que su número va desde 5 hasta 12 millones por diente, lo cual depende del tipo y tamaño de la corona. (1,2)
Dentro del organismo, el esmalte es el único tejido acelular. Durante el desarrollo del esmalte, su histología es influenciada por células (ameloblastos) que forman el tejido de esmalte como producto secretor mineralizado. (1,2)
Los productos formados por cada ameloblasto son prismas de esmalte con forma de cerradura, que se extienden a toda la anchura del esmalte desde la unión amelodentinaria hasta la superficie de este. La orientación de los cristales de hidroxiapatita dentro de los prismas varía, lo que permite subdividir al prisma en una cabeza cilíndrica y una cola. (1,2)
El esmalte pierde materia orgánica y agua, lo que da como resultado un producto compuesto principalmente por cristales inorgánicos (96%), agua (3%) y matriz orgánica (menos del 1%). La naturaleza del esmalte es por lo tanto dura y frágil. (1,2)
Prismas de esmalte
Los prismas del esmalte son largos y de estructura fina que se extiende desde la unión amelodentinaria hasta la superficie del esmalte. Los prismas cortos o pequeños corresponden a áreas donde el esmalte es fino, como en la parte cervical de la corona anatómica y en las fisuras de la cara oclusal de la misma. (1,5)
La prolongación de Tomes que llega hasta el límite de la matriz del esmalte, es parte de la célula secretora de matriz orgánica de un bastón del esmalte, por lo que cada ameloblasto produce uno de los prismas en la base de la prolongación de Tomes. También existen prolongaciones apicales más pequeñas que son las que secretan la matriz orgánica del componente interprismático del esmalte. (2,5)
Dicho componente y los prismas del esmalte tienen la misma composición química y difieren únicamente en lo relativo a la forma en que se deposita mineral en ellos. (2,5)
Cristales del esmalte
Están conformados en un 96% por hidroxiapatita y 4% por materia orgánica y agua. La porción calcificada de esmalte esta compuesta de grandes cristales recubiertos por una capa delgada de matriz orgánica. Los constituyentes orgánicos del esmalte son glicoproteinas de peso molecular elevado parecidas a la queratina, ricas en amelogeninas y enamelinas. (1,5)
Matriz orgánica
El material orgánico es el menor componente del tejido del esmalte mineralizado. Un 1% de este material, el cual incluye agua en su composición, está distribuido entre los cristales de hidroxiapatita. (1,2)
Los ameloblastos son células cilíndricas altas con núcleo basal y proyección cónica apical, conocidas como prolongaciones de Tomes, las cuales llegan hasta el límite de la matriz del esmalte. Esta prolongación es parte de la célula secretora de matriz orgánica de un bastón de esmalte. Cada ameloblasto produce uno de estos prismas. (1,2)
Laminillas del esmalte
Son primariamente orgánicas y consisten en finas hojas de materia que se extiende desde la superficie del esmalte hasta la superficie de la unión amelodentinaria. Estas corren verticalmente desde el borde incisal hasta la región cervical. (1,5)
Las laminillas básicamente representan una inadecuada mineralización del esmalte el cual se pierde por la matriz orgánica y el H2O durante su desarrollo. (1,5)
El esmalte totalmente formado es un tanto inerte, no guarda relación con células ya que los ameloblastos se degeneran después de formado el esmalte y de la erupción del diente. El esmalte no se repara si resulta lesionado a causa de caries, fracturas u otros trastornos, pero sí hay cierto intercambio de iones entre el esmalte y la saliva, que pueden originar recalcificación mínima en la superficie. Este efecto es insignificante en capas profundas del esmalte. (1,5)
Crestas de esmalte
Estas estructuras de forma listonada y estrecha se levantan a la unión amelodentinaria y se extienden en el esmalte a una profundidad que varía desde un quinto hasta un tercio de su espesor total. Las crestas consisten en prismas de esmalte y como las laminillas, se extienden en dirección del eje largo de la corona. (1,2)
Ejes de esmalte
Estos también están asociados con la unión amelodentinaria y el contenido orgánico que poseen es mayor que el del esmalte que los rodea. Los ejes de esmalte provienen de los procesos odontoblásticos, los cuales van cruzados y desviados por toda la unión amelodentinaria. La mayoría de los procesos obontoblastos que se localizan en el esmalte se vuelven gruesos y voluptuosos, esto les da la forma de ejes. (1,2)
Estos ejes en comparación con las crestas y las láminas no se alinean en filas ni en hojas si no que se encuentran distribuidos al azar a lo largo de la unión amelodentinaria. (2,5)
Debido a esto, se ven de igual manera en las secciones sagitales y coronales de los dientes y no existe relación entre el contenido orgánico y la iniciación de la caries. Una vez que empieza el desgaste del diente, procede más rápido en las áreas que tienen un alto contenido orgánico, lo cual se puede deber a la existencia de vías intercristalinas que contribuyen con la difusión de ácido. (2,5)
Estrías cruzadas
Corren en ángulos rectos hacia los prismas de esmalte y pueden ser observadas en secciones con los prismas orientados longitudinalmente. Las estrías cruzadas dan a los prismas del esmalte una apariencia de escalera con las estrías cruzadas representando los peldaños. Un incremento de material orgánico puede ser encontrado en estas estrías. (1,2)
Líneas de Retzius
El esmalte es formado por ameloblastos que desaparecen después de que el tejido se completa. La formación da inicio en los centros de crecimiento a lo largo de la unión amelodentinaria. Incrementos en forma de conos forman capas de esmalte que dan origen a la superficie de la corona del diente. El número de centros de crecimiento corresponden al número de cúspides en un diente particular. Se ponen conos incrementales de esmalte abajo uno sobre el otro hasta que el esmalte alcanza la altura de la cúspide. Cuando eso ocurre, los márgenes de los conos de esmalte adyacentes se unen para formar un techo protector sólido para el diente. (1,2)
Las demarcaciones entre las capas incrementales de esmalte se llaman líneas incrementales de Retzius. Estas pueden compararse con los anillos de crecimiento en un árbol. (1,2)
Las líneas de desarrollo son evidentes en la dentina y los prismas de esmalte son menos claros en estas áreas. Esto se debe a fallas microscópicas o separaciones en el esmalte que se extiende hacia el centro de la superficie del diente y en ocasiones hasta la dentina. Estas fallas tienen un volumen orgánico alto. (1,2)
Bandas Hunter-Schreger
Las bandas Hunter-Schreger se encuentran a través de la mitad de la densidad del esmalte con el grupo de prismas, convirtiéndose en paralelos uno con otro hasta que se acercan a la superficie del esmalte. (5)
Esmalte nudoso o protuberante
Cuando la dirección de los prismas de esmalte en las regiones de las cúspides es particularmente irregular y torcida, el esmalte adopta el término de nudoso o protuberante. La diferencia entre las bandas Hunter-Schreger y el esmalte nudoso es que éste puede ser encontrado en la totalidad de la densidad de la cúspide del esmalte. (5)
Estructura de la dentina
La sensibilidad dentinaria se define como la reacción exagerada ante un estímulo sensitivo inocuo polimodal producido por disminución del umbral de sensibilidad del diente. La " hipersensibilidad dental " la define la International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.) como "el dolor que surge de la dentina expuesta de forma característica por reacción ante estímulos químicos, térmicos, táctiles o físicos que no es posible explicar como surgida de otra forma de defecto o trastorno dental". Este dolor siempre es provocado y nunca espontáneo. Es polimodal porque responde a diferentes estímulos. (1,5)
La dentina es un tejido mineralizado que está compuesto en un 50% por materia inorgánica, 30% por materia orgánica y 20% por fluidos. (1,5)
La materia inorgánica está constituida por cristales de hidroxiapatita que se distribuyen al azar y que suelen ser de un tamaño más pequeño que los del esmalte, con menor contenido de calcio y con un 4-5% de carbonato. Esta diferente composición de los cristales hace que sean más susceptibles a cambios químicos y biomecánicos y por ende, más solubles. (1,5)
La materia orgánica está constituida en un 90% por colágeno Tipo I, que junto a los cristales de hidroxiapatita delimitan los túbulos dentinarios por los que circula un fluido, responsable de la permeabilidad dentinaria. (1,5)
Los túbulos dentinarios principales son unos conductos que recorren la totalidad de la dentina desde la cámara pulpar hasta el límite amelodentinario. En su interior están las prolongaciones de los odontoblastos, fibras colágenas, fibras nerviosas amielínicas y un transudado (fluido dentinario) procedente de la pulpa. En ocasiones estas prolongaciones de los odontoblastos sobrepasan el límite amelodentinario y se introducen en el esmalte, constituyendo los husos, que facilitan el paso del fluido dentinario hacia el esmalte. (1,5)
Los odontoblastos emiten ramificaciones laterales a intervalos de 1,0 a 2,0 micrones, que contactan con otras prolongaciones de los odontoblastos adyacentes, lo que condiciona una superficie cribiforme del túbulo y una red de túbulos dentinarios secundarios perpendiculares u oblicuos a los principales que contactan con los túbulos vecinos, a través de los cuales se difunde el fluido dentinario. (1,5)
Aproximadamente el 45% del agua existente en la dentina se encuentra a nivel de los túbulos dentinarios principales, mientras que el 55% restante se localiza en las ramificaciones laterales y en la dentina intertubular. Las características morfológicas de los túbulos dentinarios permiten el tránsito rápido del fluido, lo que facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los síntomas de dolor y sensibilidad. (1,5)
El número y diámetro de los túbulos dentinarios principales es variable dependiendo de la localización y de la edad del diente. En la dentina próxima al límite amelodentinario el número de túbulos es de 15000 por milímetro cuadrado, en el tercio medio 45000 por milímetro cuadrado y en la dentina circumpulpar de 65000 por milímetro cuadrado. (1,5)
El número de túbulos de la dentina circumpulpar varía según el diente, la edad y la superficie anatómica, siendo menor el número en las superficies mesial y distal (44000-46000 por milímetro cuadrado) que en el resto de las otras tres superficies, en dientes permanentes jóvenes, en primeros premolares y segundos molares, en comparación con terceros molares. En la zona media de la raíz el número de túbulos oscila entre los 32000 y 39000 por milímetro cuadrado y en la región apical entre 8000 y 10000 por milímetro cuadrado. (1,5)
El diámetro de los túbulos dentinarios oscila entre 0,8 micrones en la dentina próxima al límite amelodentinario y 2,5 micrones de la dentina circumpulpar. El mayor diámetro y número de los túbulos dentinarios en la dentina circumpulpar hace que esta sea muy permeable. (1,5)
Estructura del túbulo dentinal
La formación de dentina se inicia hacia el final de la etapa de campana del desarrollo dentario a partir de células periféricas de la papila dental, llamadas odontoblastos, los cuales tienen su origen embriológico en la cresta neural. Estas células a medida que secretan la matriz dentinal, se mueven hacia el centro de la papila y van dejando su extensión citoplasmática, prolongación o proceso odontoblástico, dentro de ésta. Esta prolongación ocupará el túbulo dentinal en la dentina mineralizada, mientras que el cuerpo del odontoblasto estará situado en la periferia de la pulpa. (1,5)
El proceso odontoblástico posee un sistema bien desarrollado de microtúbulos y microfilamentos, estructuras vesiculares y depresiones superficiales, que han sido equiparadas con mecanismos de transporte y secreción, y ocasionalmente mitocondrias, lisosomas, vesículas y microvesículas. Mediante estas estructuras se ha explicado la formación de la dentina peritubular. (1,5)
En la actualidad es aceptado por la mayoría de autores que el proceso odontoblástico termina en el tercio interno de la dentina. La pared del túbulo dentinal (dentina peritubular) está separada del contenido del túbulo por una membrana limitante que se observa como una estructura electrónicamente densa. (1,5)
El proceso odontoblástico está separado de esta membrana por el llamado espacio periodontoblástico, el cual está ocasionalmente ocupado por fibras colágenas gruesas no mineralizadas. (1,5)
En los 2 tercios externos de la dentina los túbulos no poseen proceso odontoblástico y están llenos de fluidos extracelulares. (1,5)
Inervación de la dentina
Después de penetrar por el agujero apical, los nervios pulpares se ramifican y forman el plexo de Rashkow* en la periferia de la pulpa, en la zona celular subyacente. De aquí se extiende a la capa subodontoblástica formando el plexo correspondiente y ocurre la arborización final en la capa odontoblástica. Se ha demostrado que estas fibras forman asas que llegan a la predentina y regresan al plexo, mientras que algunas de ellas penetran al interior de los túbulos dentinales alcanzando una distancia no mayor de 100 um dentro de la dentina. (5,6)
En la zona de los cuernos pulpares de premolares esto se observa en el 8% de los túbulos, pero no ocurre en los túbulos de la dentina mineralizada radicular. Los dientes recién erupcionados no parecen poseer nervios intradentinales. A lo anterior se une el hecho de que por sus características ultraestructurales estas fibras nerviosas intratubulares semejan más ser terminales simpáticas motoras que receptores sensoriales. (5,6)
* Plexo de Rashkow: plexo nervioso formado por fibras nerviosas mielinizadas A Delta, localizado en la periferia de la pulpa dental. Contiene proyecciones amielínicas que penetran al diente a través de los túbulos dentinales para proporcionar sensibilidad al diente. (7)
Transmisión mediante el odontoblasto
La validez de esta teoría requeriría que el odontoblasto pudiera generar un potencial de acción y estuviera funcionalmente conectado con terminaciones nerviosas que propagan el impulso. Estos aspectos no han sido comprobados y están en discusión. Entre los hallazgos controvertidos están:
La presencia de actividad de acetil colinesterasa adyacente al cuerpo y al proceso odontoblástico.
La posibilidad de que el potencial de membrana generado por el odontoblasto sea suficiente para tomar parte en un proceso excitable.
La unión entre el odontoblasto y los elementos neurales. (3,8)
Teoría hidrodinámica
Es conocido que desde el plexo odontoblástico existe un movimiento activo de fluidos hacia la dentina. La teoría hidrodinámica sugiere que el movimiento de fluidos dentro de la dentina pudiera ser responsable de evocar el inicio de impulsos en las terminaciones nerviosas, lo que no ha sido posible comprobar directamente. Este flujo se produciría por el espacio periodontoblástico, por la prolongación odontoblástica o por ambos. (3,8)
El movimiento de líquido provocado por diversos estímulos determinaría la excitación de las fibras A-Delta localizadas en el lado pulpar del túbulo afectado, señalando así la presencia de dichos estímulos en su lado externo. (3,8)
Los estudios realizados in vitro han demostrado que existe el movimiento de fluidos a través de la dentina y que estos fluyen más rápidamente si la solución empleada tiene alta presión osmótica. También se ha comprobado mediante la inserción de electrodos en el agujero apical que el movimiento de fluidos determina la aparición de potenciales de acción y estimulación a las fibras A-Delta. (3,8)
Es un hecho conocido que la sensibilidad dentinal disminuye con la edad y después de la irritación crónica, de manera que la deposición de dentina durante estos procesos disminuye el flujo del líquido por el túbulo. (3,8)
Otras consideraciones
Junto con estas teorías, se ha sugerido que la sensibilidad dentinaria pudiera involucrar a más de un mecanismos. Los conocimientos adquiridos en los últimos años acerca de la acción de los prostanoides sobre el sistema nervioso central y la presencia de óxido nítrico que promueve la sensibilidad del nociceptor, han hecho que los investigadores dirijan su atención nuevamente hacia el odontoblasto, sobre la suposición de que el movimiento brusco de líquidos dentro del túbulo o el solo hecho de que la dentina esté expuesta, originarían la liberación de estas sustancias por la prolongación odontoblástica. Esto provocaría la actividad química de los nociceptores con la consiguiente generación de impulsos a través de las fibras A-Delta vinculadas con el dolor de tipo rápido. (3,8)
Cualquiera que sea el mecanismo de la sensibilidad dentinaria, la difusión de la respuesta dolorosa estaría explicada por la ramificación de los túbulos dentinales, la conexión entre los odontoblastos por uniones de espacios vacíos, el contacto axón-axón que ocurre entre los nervios de la pulpa y la distribución de las neuronas pulpares a través de todo el núcleo trigeminal. (3,8)
Vitalidad y sensibilidad
La sensibilidad dental se define como el dolor que surge de la dentina expuesta de forma característica por reacción ante estímulos químicos, térmicos táctiles o hipóxicos que no es posible explicar como surgida de otra forma de defecto o trastorno dental. También puede ser causada como consecuencia de la permeabilidad producida por ausencia de sellado de los túbulos en las paredes y suelo de las preparaciones cavitarias. (7)
Las pruebas de vitalidad pulpar son procedimientos que forman parte del diagnóstico en Endodoncia, éstas sirven para orientar la presencia o no de vitalidad pulpar. Para poder obtener un correcto diagnóstico deben realizarse una serie de pruebas y exámenes, que aunados al conocimiento científico, la intuición, el sentido común y la experiencia hacen que el diagnóstico sea el más acertado posible y poder optimizar el tratamiento. (6)
En la actualidad existen medios sofisticados para efectuar las pruebas de vitalidad pulpar, que tratan de dar un diagnóstico exacto, aunque no se puede olvidar el concepto de que existe una pobre correlación entre los síntomas clínicos y la histopatología pulpar. (3)
Las pruebas de vitalidad pulpar solamente detectan si hay o no vitalidad, sin proporcionar el grado de la pérdida o aumento de la sensibilidad. Forman parte de una serie de exámenes y pruebas como la historia médica, la historia dental, la queja principal que generalmente se presenta como dolor, las pruebas de percusión, palpación, movilidad, examen radiográfico y periodontal, pruebas de transiluminación, anestesia selectiva y otras. (5)
La Asociación Americana de Endodoncistas define las pruebas de vitalidad pulpar como: procedimientos de diagnóstico que determinan la respuesta de la pulpa dental al ser aplicado un estímulo eléctrico, térmico o mecánico. (4)
Las pruebas de conducción térmica se basan en las teorías de sensibilidad dentinaria:
La conducción nerviosa se lleva a cabo por la presencia de las fibras nerviosas dentro de los canalículos dentinarios.
La conducción nerviosa se lleva a cabo porque el odontoblasto actúa directamente como transmisor nervioso.
Teoría Hidrodinámica de Brämmströn y Aström (1963): presencia de fluidos dentro de los canalículos dentinarios que al ser comprimidos o expandidos por cambios térmicos estimulan las fibras nerviosas en el Plexo de Rashkow. (1)
Prueba al frío
Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar frío en el (los) diente(s) a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de frío como hielo, agua fría, dióxido de carbono (CO2), cloruro de etilo (líquido volátil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo-Ice. (9)
En la actualidad el DDM es el más confiable pues alcanza una temperatura entre los (-26º C) y los (-50º C), sin afectar la pulpa. Además se puede efectuar con aislamiento relativo y no daña la capa de ozono. (9)
Al efectuar esta prueba se debe mantener aislamiento relativo o total y escoger dientes de control contra laterales para diferenciar el tipo de reacción positiva o negativa, que puede ser diferente para cada paciente. Esta prueba puede dar falsos positivos o falsos negativos, por lo que puede hacer dudar de la misma y si esto sucediera, debe complementarse con otras pruebas para mayor seguridad, como pruebas de calor con puntas de gutapercha o pruebas eléctricas con un pulpovitalómetro. (6)
La presencia de calcificaciones pulpares, dientes con el ápice abierto o inmaduros, pacientes aprehensivos o medicados, restauraciones amplias pueden ser fuentes de alteración de la prueba. (8)
Factores que modifican la medición de la hipersensibilidad dentaria
Las mediciones a explorar en los dientes pueden variar en función del grosor y cantidad de esmalte que posean estos. (8)
La edad es un factor modificador ya que la esclerosis tubular y dentina secundaria generada a lo largo de los años puede disminuir el grado de excitabilidad dentaria así como el tipo de saliva y su composición química. (8)
A veces las caries activas o inactivas pueden también alterar los valores explorados ya que el estado pulpar puede variar. Si hay una pulpitis crónica subyacente, ésta puede ser asintomática y desencadenarse dolor con la exploración. (5)
En lesiones de abrasiones, erosiones o caries, la formación de neodentina junto con la mineralización superficial como mecanismos de defensa pulpar, pueden dar lugar a sensibilidad disminuida y por tanto no haber hipersensibilidad a pesar de existir exposición dentinaria. En ellos, se muestra un umbral de excitación normal, dependiendo también este aspecto de los individuos explorados. (2,5)
Si existen restauraciones antiguas o inmediatas y dependiendo del tipo de material utilizado, la conductividad térmica de éste puede modificar la respuesta dentinaria. (6)
Bases cavitarias
Para la base o el fondo de la cavidad se usan los siguientes materiales: hidróxido de calcio, óxido de zinc-eugenol que es una sustancia antibacteriana que forma dentina secundaria, ionómero de vidrio que libera flúor, cemento policarboxilato y fosfato de zinc. Estos dos últimos quedaron en desuso por ser tóxicos. La base cavitaria debe ocupar décimas de milímetros de la cavidad total realizada. (6)
Ionómero de vidrio
Estos cementos fueron desarrollados a mediados de los años sesenta. Ya para los setenta sufrieron cambios en su formulación original, luego que Wilson y Kent los introdujeran en el campo odontológico. Los componentes de este material están conformados por un polvo que contiene calcio, sodio, alúmina, flúor, fósforo y silicatos y una solución acuosa de ácido poliacrílico y ácido tartárico. Tiene la propiedad de la adhesión química a la estructura del esmalte y la dentina aún bajo condiciones de humedad relativa. El cemento de vidrio ionomérico es un cemento de una reacción ácido-base, siendo el ácido un homopolímero ó copolímero de ácidos alquenoicos. (10)
Su componente básico es un aluminio silicato de vidrio que contiene flúor. Las principales ventajas de estos cementos son la liberación de fluoruros y la adhesión a la estructura dental. Este material se puede utilizar como protector pulpar debido a la extraordinaria propiedad de adherirse permanentemente al esmalte no tratado y a la dentina dental, ya que estos cementos pueden basarse en una unión iónica, en donde los iones de calcio forman un puente entre el cemento y el contenido de hidroxiapatita del diente, siendo de gran utilidad en patologías de hipersensibilidad dentinaria. Otras de sus ventajas como protectores pulpares es su liberación de fluoruros durante las fases iniciales de la reacción del fraguado, aunque el fluoruro disminuye dramáticamente después de 9 ó 10 días. Se cree que el ión fluoruro inhibe el crecimiento de ciertas bacterias, teniendo un efecto antimicrobiano en el proceso carioso. (10,11)
Cementos de óxido de zinc-eugenol
Este tipo de cementos constituye uno de los materiales de mayor versatilidad en odontología. Su selección se basa fundamentalmente en sus propiedades biológicas y sus relativamente aceptables propiedades físicas y mecánicas. En este sentido, los cementos de óxido de zinc-eugenol se adaptan bastante bien a las paredes cavitarias, sufren relativamente pocos cambios dimensionales, se disuelven y desintegran con cierta lentitud y presentan un pH casi neutro; sin embargo, tienen una baja resistencia a la compresión y a la tracción al compararse con cementos como el fosfato de zinc. (13)
El largo tiempo de fraguado de los cementos de óxido de zinc-eugenol se mejoró al agregar cloruros, resinas, nitratos y acetatos, en especial el acetato de zinc. De igual modo, la incorporación de materiales de relleno como resina hidrogenada, polímeros como el poliestireno o el polimetacrilato de metilo, aumentó la resistencia a la compresión y a la tracción, su adaptabilidad y el sellado marginal. (14)
La adición de ácido ortoetoxibenzoico (EBA) como agente quelante en el líquido con el eugenol y la resina hidrogenada junto a cuarzo fundido o alúmina, mejoró las propiedades físicas y mecánicas de forma notable. Estos cementos de óxido de zinc-eugenol reforzados han demostrado ser fáciles de manipular y pueden ser tallados sin que ocurra desprendimiento de sus márgenes. Se ha observado que luego de su colocación en dientes sintomáticos sin exposición pulpar la sintomatología desaparece. (12)
Amalgama clase I
La amalgama de plata esta constituida por la unión o aleación de varios metales con mercurio. La aleación se compone esencialmente de plata, estaño y cobre. El mercurio reacciona con los diferentes metales, formándose fases metalográficas. Mediante la trituración manual o mecánica de la aleación con el mercurio se conforma la amalgama de plata de uso odontológico, el cual es un material restaurador de gran aplicación en la clínica operatoria para uso en dientes posteriores, premolares y molares. (9,15)
La preparación para amalgama clase I está indicada cuando se encuentra caries solamente en la cara oclusal de las piezas. Normalmente están localizadas en molares pero también se encuentra en premolares. Sus paredes vestibulares y linguales son retentivas mientras que las paredes mesiales y distales son divergentes conservando el esmalte en el punto de contacto. Es la preparación para amalgama de menor cobertura, ya que las cavidades oclusales clase II involucran una mayor cantidad de superficies dentales y por consiguiente debe removerse una mayor cantidad de tejido al prepararlas. (15)
III Variables
IV Criterios de inclusión
V Criterios de exclusión
VI Objetivos generales
VII Objetivos específicos
VIII Hipótesis
IX Marco teórico
Esmalte
Prismas del esmalte
Cristales del esmalte
Matriz orgánica
Laminillas del esmalte
Crestas del esmalte
Ejes del esmalte
Estrías cruzadas
Líneas de Retzius
Bandas Hunter-Schreger
Esmalte nudoso o protubernte
Estructura de la dentina
Estructura del túbulo dentinal
Presencia de nervios en la dentina
Transmisión mediante el odontoblasto
Teoría hidrodinámica
Otras consideraciones
Vitalidad y sensibilidad
Prueba al frío
Factores que modifican la sensibilidad dentaria
Bases cavitarias
Ionómero de vidrio
Cementos de óxido de zinc-eugenol
Amalgama clase I
X Materiales y métodos
XI Selección de la muestra
XII Metodología
XIII Manejo de datos
XIV Plan de análisis
XIV Resultados
XV Cronograma de actividades
XVI Hoja de resultados
XVII Carta de consentimiento
XVIII Revisión bibliográfica
I Título de la investigación
Evaluación de la sensibilidad dentaria a pruebas de frío en molares permanentes con obturaciones de amalgama clase I utilizando bases de ionómero de vidrio y cemento de óxido de zinc-eugenol en pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín durante el año 2007.
II Subtítulo
Estudio experimental transversal realizado en pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín durante el año 2007.
III Variables
Independiente: colocación de bases de ionómero de vidrio y de óxido de zinc-eugenol.
Dependiente: duración de la sensibilidad al estímulo térmico.
Interviniente: profundidad de la preparación cavitaria para amalgama clase I.
IV Criterios de inclusión
Edad: pacientes mayores de 16 años y menores de 50.
Sexo: ambos sexos.
Clínica: pacientes integrales de la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín, quienes se encontraron bajo tratamiento dental durante el período de estudio.
Pacientes con piezas dentales posteriores (premolares o molares) con lesiones cariosas en la superficie oclusal.
V Criterios de exclusión
Piezas con lesiones cariosas sintomáticas.
Piezas con preparaciones cavitarias con una profundidad mayor que la unión del tercio medio con el tercio cervical de la corona anatómica.
Piezas con caries profundas localizadas que requerían colocación de sub-base.
Piezas con caries interproximal (Clase II)
VI Objetivos generales
Determinar la capacidad de aislamiento de las diferentes bases a un estímulo térmico frío.
Evaluar la efectividad de las bases de ionómero de vidrio y óxido de zinc-eugenol para evitar futura sensibilidad.
Determinar que material contribuye en menor grado a la sensibilidad post-operatoria.
VII Objetivos específicos
Medir la conductividad térmica de ambos materiales, determinada por la duración en segundos de la aparición de sensibilidad después de colocar el estímulo frío.
Comparar la efectividad entre el ionómero de vidrio y el óxido de zinc-eugenol relativa al aislamiento térmico.
Proporcionar información que contribuya a disminuir la cantidad de retratamientos y fracasos post-operatorios en amalgamas clase I.
VIII Hipótesis
La respuesta al frío será de menor intensidad y duración en las piezas tratadas con base de ionómero de vidrio debido a las propiedades de adhesión y sellado de interfase de dicho material.
IX Marco teórico
Esmalte
Esmalte es la parte dura mineralizada de tejido que cubre la corona del diente. Es el primer sitio que ataca la caries dental y es por lo tanto de especial interés en la odontología. (1,2)
Es el tejido más duro que existe en el cuerpo y está compuesto casi completamente por sales minerales. Estructuralmente está compuesto por millones de prismas de esmalte diminutos que se extienden desde la unión amelodentinaria hasta la superficie del diente. En la mayoría de las secciones los prismas parecen ser ligeramente ondulados, mientras que en la sección oclusal de la corona pueden encontrarse retorcidos. Miden aproximadamente 4 micras en diámetro y se estima que su número va desde 5 hasta 12 millones por diente, lo cual depende del tipo y tamaño de la corona. (1,2)
Dentro del organismo, el esmalte es el único tejido acelular. Durante el desarrollo del esmalte, su histología es influenciada por células (ameloblastos) que forman el tejido de esmalte como producto secretor mineralizado. (1,2)
Los productos formados por cada ameloblasto son prismas de esmalte con forma de cerradura, que se extienden a toda la anchura del esmalte desde la unión amelodentinaria hasta la superficie de este. La orientación de los cristales de hidroxiapatita dentro de los prismas varía, lo que permite subdividir al prisma en una cabeza cilíndrica y una cola. (1,2)
El esmalte pierde materia orgánica y agua, lo que da como resultado un producto compuesto principalmente por cristales inorgánicos (96%), agua (3%) y matriz orgánica (menos del 1%). La naturaleza del esmalte es por lo tanto dura y frágil. (1,2)
Prismas de esmalte
Los prismas del esmalte son largos y de estructura fina que se extiende desde la unión amelodentinaria hasta la superficie del esmalte. Los prismas cortos o pequeños corresponden a áreas donde el esmalte es fino, como en la parte cervical de la corona anatómica y en las fisuras de la cara oclusal de la misma. (1,5)
La prolongación de Tomes que llega hasta el límite de la matriz del esmalte, es parte de la célula secretora de matriz orgánica de un bastón del esmalte, por lo que cada ameloblasto produce uno de los prismas en la base de la prolongación de Tomes. También existen prolongaciones apicales más pequeñas que son las que secretan la matriz orgánica del componente interprismático del esmalte. (2,5)
Dicho componente y los prismas del esmalte tienen la misma composición química y difieren únicamente en lo relativo a la forma en que se deposita mineral en ellos. (2,5)
Cristales del esmalte
Están conformados en un 96% por hidroxiapatita y 4% por materia orgánica y agua. La porción calcificada de esmalte esta compuesta de grandes cristales recubiertos por una capa delgada de matriz orgánica. Los constituyentes orgánicos del esmalte son glicoproteinas de peso molecular elevado parecidas a la queratina, ricas en amelogeninas y enamelinas. (1,5)
Matriz orgánica
El material orgánico es el menor componente del tejido del esmalte mineralizado. Un 1% de este material, el cual incluye agua en su composición, está distribuido entre los cristales de hidroxiapatita. (1,2)
Los ameloblastos son células cilíndricas altas con núcleo basal y proyección cónica apical, conocidas como prolongaciones de Tomes, las cuales llegan hasta el límite de la matriz del esmalte. Esta prolongación es parte de la célula secretora de matriz orgánica de un bastón de esmalte. Cada ameloblasto produce uno de estos prismas. (1,2)
Laminillas del esmalte
Son primariamente orgánicas y consisten en finas hojas de materia que se extiende desde la superficie del esmalte hasta la superficie de la unión amelodentinaria. Estas corren verticalmente desde el borde incisal hasta la región cervical. (1,5)
Las laminillas básicamente representan una inadecuada mineralización del esmalte el cual se pierde por la matriz orgánica y el H2O durante su desarrollo. (1,5)
El esmalte totalmente formado es un tanto inerte, no guarda relación con células ya que los ameloblastos se degeneran después de formado el esmalte y de la erupción del diente. El esmalte no se repara si resulta lesionado a causa de caries, fracturas u otros trastornos, pero sí hay cierto intercambio de iones entre el esmalte y la saliva, que pueden originar recalcificación mínima en la superficie. Este efecto es insignificante en capas profundas del esmalte. (1,5)
Crestas de esmalte
Estas estructuras de forma listonada y estrecha se levantan a la unión amelodentinaria y se extienden en el esmalte a una profundidad que varía desde un quinto hasta un tercio de su espesor total. Las crestas consisten en prismas de esmalte y como las laminillas, se extienden en dirección del eje largo de la corona. (1,2)
Ejes de esmalte
Estos también están asociados con la unión amelodentinaria y el contenido orgánico que poseen es mayor que el del esmalte que los rodea. Los ejes de esmalte provienen de los procesos odontoblásticos, los cuales van cruzados y desviados por toda la unión amelodentinaria. La mayoría de los procesos obontoblastos que se localizan en el esmalte se vuelven gruesos y voluptuosos, esto les da la forma de ejes. (1,2)
Estos ejes en comparación con las crestas y las láminas no se alinean en filas ni en hojas si no que se encuentran distribuidos al azar a lo largo de la unión amelodentinaria. (2,5)
Debido a esto, se ven de igual manera en las secciones sagitales y coronales de los dientes y no existe relación entre el contenido orgánico y la iniciación de la caries. Una vez que empieza el desgaste del diente, procede más rápido en las áreas que tienen un alto contenido orgánico, lo cual se puede deber a la existencia de vías intercristalinas que contribuyen con la difusión de ácido. (2,5)
Estrías cruzadas
Corren en ángulos rectos hacia los prismas de esmalte y pueden ser observadas en secciones con los prismas orientados longitudinalmente. Las estrías cruzadas dan a los prismas del esmalte una apariencia de escalera con las estrías cruzadas representando los peldaños. Un incremento de material orgánico puede ser encontrado en estas estrías. (1,2)
Líneas de Retzius
El esmalte es formado por ameloblastos que desaparecen después de que el tejido se completa. La formación da inicio en los centros de crecimiento a lo largo de la unión amelodentinaria. Incrementos en forma de conos forman capas de esmalte que dan origen a la superficie de la corona del diente. El número de centros de crecimiento corresponden al número de cúspides en un diente particular. Se ponen conos incrementales de esmalte abajo uno sobre el otro hasta que el esmalte alcanza la altura de la cúspide. Cuando eso ocurre, los márgenes de los conos de esmalte adyacentes se unen para formar un techo protector sólido para el diente. (1,2)
Las demarcaciones entre las capas incrementales de esmalte se llaman líneas incrementales de Retzius. Estas pueden compararse con los anillos de crecimiento en un árbol. (1,2)
Las líneas de desarrollo son evidentes en la dentina y los prismas de esmalte son menos claros en estas áreas. Esto se debe a fallas microscópicas o separaciones en el esmalte que se extiende hacia el centro de la superficie del diente y en ocasiones hasta la dentina. Estas fallas tienen un volumen orgánico alto. (1,2)
Bandas Hunter-Schreger
Las bandas Hunter-Schreger se encuentran a través de la mitad de la densidad del esmalte con el grupo de prismas, convirtiéndose en paralelos uno con otro hasta que se acercan a la superficie del esmalte. (5)
Esmalte nudoso o protuberante
Cuando la dirección de los prismas de esmalte en las regiones de las cúspides es particularmente irregular y torcida, el esmalte adopta el término de nudoso o protuberante. La diferencia entre las bandas Hunter-Schreger y el esmalte nudoso es que éste puede ser encontrado en la totalidad de la densidad de la cúspide del esmalte. (5)
Estructura de la dentina
La sensibilidad dentinaria se define como la reacción exagerada ante un estímulo sensitivo inocuo polimodal producido por disminución del umbral de sensibilidad del diente. La " hipersensibilidad dental " la define la International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.) como "el dolor que surge de la dentina expuesta de forma característica por reacción ante estímulos químicos, térmicos, táctiles o físicos que no es posible explicar como surgida de otra forma de defecto o trastorno dental". Este dolor siempre es provocado y nunca espontáneo. Es polimodal porque responde a diferentes estímulos. (1,5)
La dentina es un tejido mineralizado que está compuesto en un 50% por materia inorgánica, 30% por materia orgánica y 20% por fluidos. (1,5)
La materia inorgánica está constituida por cristales de hidroxiapatita que se distribuyen al azar y que suelen ser de un tamaño más pequeño que los del esmalte, con menor contenido de calcio y con un 4-5% de carbonato. Esta diferente composición de los cristales hace que sean más susceptibles a cambios químicos y biomecánicos y por ende, más solubles. (1,5)
La materia orgánica está constituida en un 90% por colágeno Tipo I, que junto a los cristales de hidroxiapatita delimitan los túbulos dentinarios por los que circula un fluido, responsable de la permeabilidad dentinaria. (1,5)
Los túbulos dentinarios principales son unos conductos que recorren la totalidad de la dentina desde la cámara pulpar hasta el límite amelodentinario. En su interior están las prolongaciones de los odontoblastos, fibras colágenas, fibras nerviosas amielínicas y un transudado (fluido dentinario) procedente de la pulpa. En ocasiones estas prolongaciones de los odontoblastos sobrepasan el límite amelodentinario y se introducen en el esmalte, constituyendo los husos, que facilitan el paso del fluido dentinario hacia el esmalte. (1,5)
Los odontoblastos emiten ramificaciones laterales a intervalos de 1,0 a 2,0 micrones, que contactan con otras prolongaciones de los odontoblastos adyacentes, lo que condiciona una superficie cribiforme del túbulo y una red de túbulos dentinarios secundarios perpendiculares u oblicuos a los principales que contactan con los túbulos vecinos, a través de los cuales se difunde el fluido dentinario. (1,5)
Aproximadamente el 45% del agua existente en la dentina se encuentra a nivel de los túbulos dentinarios principales, mientras que el 55% restante se localiza en las ramificaciones laterales y en la dentina intertubular. Las características morfológicas de los túbulos dentinarios permiten el tránsito rápido del fluido, lo que facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los síntomas de dolor y sensibilidad. (1,5)
El número y diámetro de los túbulos dentinarios principales es variable dependiendo de la localización y de la edad del diente. En la dentina próxima al límite amelodentinario el número de túbulos es de 15000 por milímetro cuadrado, en el tercio medio 45000 por milímetro cuadrado y en la dentina circumpulpar de 65000 por milímetro cuadrado. (1,5)
El número de túbulos de la dentina circumpulpar varía según el diente, la edad y la superficie anatómica, siendo menor el número en las superficies mesial y distal (44000-46000 por milímetro cuadrado) que en el resto de las otras tres superficies, en dientes permanentes jóvenes, en primeros premolares y segundos molares, en comparación con terceros molares. En la zona media de la raíz el número de túbulos oscila entre los 32000 y 39000 por milímetro cuadrado y en la región apical entre 8000 y 10000 por milímetro cuadrado. (1,5)
El diámetro de los túbulos dentinarios oscila entre 0,8 micrones en la dentina próxima al límite amelodentinario y 2,5 micrones de la dentina circumpulpar. El mayor diámetro y número de los túbulos dentinarios en la dentina circumpulpar hace que esta sea muy permeable. (1,5)
Estructura del túbulo dentinal
La formación de dentina se inicia hacia el final de la etapa de campana del desarrollo dentario a partir de células periféricas de la papila dental, llamadas odontoblastos, los cuales tienen su origen embriológico en la cresta neural. Estas células a medida que secretan la matriz dentinal, se mueven hacia el centro de la papila y van dejando su extensión citoplasmática, prolongación o proceso odontoblástico, dentro de ésta. Esta prolongación ocupará el túbulo dentinal en la dentina mineralizada, mientras que el cuerpo del odontoblasto estará situado en la periferia de la pulpa. (1,5)
El proceso odontoblástico posee un sistema bien desarrollado de microtúbulos y microfilamentos, estructuras vesiculares y depresiones superficiales, que han sido equiparadas con mecanismos de transporte y secreción, y ocasionalmente mitocondrias, lisosomas, vesículas y microvesículas. Mediante estas estructuras se ha explicado la formación de la dentina peritubular. (1,5)
En la actualidad es aceptado por la mayoría de autores que el proceso odontoblástico termina en el tercio interno de la dentina. La pared del túbulo dentinal (dentina peritubular) está separada del contenido del túbulo por una membrana limitante que se observa como una estructura electrónicamente densa. (1,5)
El proceso odontoblástico está separado de esta membrana por el llamado espacio periodontoblástico, el cual está ocasionalmente ocupado por fibras colágenas gruesas no mineralizadas. (1,5)
En los 2 tercios externos de la dentina los túbulos no poseen proceso odontoblástico y están llenos de fluidos extracelulares. (1,5)
Inervación de la dentina
Después de penetrar por el agujero apical, los nervios pulpares se ramifican y forman el plexo de Rashkow* en la periferia de la pulpa, en la zona celular subyacente. De aquí se extiende a la capa subodontoblástica formando el plexo correspondiente y ocurre la arborización final en la capa odontoblástica. Se ha demostrado que estas fibras forman asas que llegan a la predentina y regresan al plexo, mientras que algunas de ellas penetran al interior de los túbulos dentinales alcanzando una distancia no mayor de 100 um dentro de la dentina. (5,6)
En la zona de los cuernos pulpares de premolares esto se observa en el 8% de los túbulos, pero no ocurre en los túbulos de la dentina mineralizada radicular. Los dientes recién erupcionados no parecen poseer nervios intradentinales. A lo anterior se une el hecho de que por sus características ultraestructurales estas fibras nerviosas intratubulares semejan más ser terminales simpáticas motoras que receptores sensoriales. (5,6)
* Plexo de Rashkow: plexo nervioso formado por fibras nerviosas mielinizadas A Delta, localizado en la periferia de la pulpa dental. Contiene proyecciones amielínicas que penetran al diente a través de los túbulos dentinales para proporcionar sensibilidad al diente. (7)
Transmisión mediante el odontoblasto
La validez de esta teoría requeriría que el odontoblasto pudiera generar un potencial de acción y estuviera funcionalmente conectado con terminaciones nerviosas que propagan el impulso. Estos aspectos no han sido comprobados y están en discusión. Entre los hallazgos controvertidos están:
La presencia de actividad de acetil colinesterasa adyacente al cuerpo y al proceso odontoblástico.
La posibilidad de que el potencial de membrana generado por el odontoblasto sea suficiente para tomar parte en un proceso excitable.
La unión entre el odontoblasto y los elementos neurales. (3,8)
Teoría hidrodinámica
Es conocido que desde el plexo odontoblástico existe un movimiento activo de fluidos hacia la dentina. La teoría hidrodinámica sugiere que el movimiento de fluidos dentro de la dentina pudiera ser responsable de evocar el inicio de impulsos en las terminaciones nerviosas, lo que no ha sido posible comprobar directamente. Este flujo se produciría por el espacio periodontoblástico, por la prolongación odontoblástica o por ambos. (3,8)
El movimiento de líquido provocado por diversos estímulos determinaría la excitación de las fibras A-Delta localizadas en el lado pulpar del túbulo afectado, señalando así la presencia de dichos estímulos en su lado externo. (3,8)
Los estudios realizados in vitro han demostrado que existe el movimiento de fluidos a través de la dentina y que estos fluyen más rápidamente si la solución empleada tiene alta presión osmótica. También se ha comprobado mediante la inserción de electrodos en el agujero apical que el movimiento de fluidos determina la aparición de potenciales de acción y estimulación a las fibras A-Delta. (3,8)
Es un hecho conocido que la sensibilidad dentinal disminuye con la edad y después de la irritación crónica, de manera que la deposición de dentina durante estos procesos disminuye el flujo del líquido por el túbulo. (3,8)
Otras consideraciones
Junto con estas teorías, se ha sugerido que la sensibilidad dentinaria pudiera involucrar a más de un mecanismos. Los conocimientos adquiridos en los últimos años acerca de la acción de los prostanoides sobre el sistema nervioso central y la presencia de óxido nítrico que promueve la sensibilidad del nociceptor, han hecho que los investigadores dirijan su atención nuevamente hacia el odontoblasto, sobre la suposición de que el movimiento brusco de líquidos dentro del túbulo o el solo hecho de que la dentina esté expuesta, originarían la liberación de estas sustancias por la prolongación odontoblástica. Esto provocaría la actividad química de los nociceptores con la consiguiente generación de impulsos a través de las fibras A-Delta vinculadas con el dolor de tipo rápido. (3,8)
Cualquiera que sea el mecanismo de la sensibilidad dentinaria, la difusión de la respuesta dolorosa estaría explicada por la ramificación de los túbulos dentinales, la conexión entre los odontoblastos por uniones de espacios vacíos, el contacto axón-axón que ocurre entre los nervios de la pulpa y la distribución de las neuronas pulpares a través de todo el núcleo trigeminal. (3,8)
Vitalidad y sensibilidad
La sensibilidad dental se define como el dolor que surge de la dentina expuesta de forma característica por reacción ante estímulos químicos, térmicos táctiles o hipóxicos que no es posible explicar como surgida de otra forma de defecto o trastorno dental. También puede ser causada como consecuencia de la permeabilidad producida por ausencia de sellado de los túbulos en las paredes y suelo de las preparaciones cavitarias. (7)
Las pruebas de vitalidad pulpar son procedimientos que forman parte del diagnóstico en Endodoncia, éstas sirven para orientar la presencia o no de vitalidad pulpar. Para poder obtener un correcto diagnóstico deben realizarse una serie de pruebas y exámenes, que aunados al conocimiento científico, la intuición, el sentido común y la experiencia hacen que el diagnóstico sea el más acertado posible y poder optimizar el tratamiento. (6)
En la actualidad existen medios sofisticados para efectuar las pruebas de vitalidad pulpar, que tratan de dar un diagnóstico exacto, aunque no se puede olvidar el concepto de que existe una pobre correlación entre los síntomas clínicos y la histopatología pulpar. (3)
Las pruebas de vitalidad pulpar solamente detectan si hay o no vitalidad, sin proporcionar el grado de la pérdida o aumento de la sensibilidad. Forman parte de una serie de exámenes y pruebas como la historia médica, la historia dental, la queja principal que generalmente se presenta como dolor, las pruebas de percusión, palpación, movilidad, examen radiográfico y periodontal, pruebas de transiluminación, anestesia selectiva y otras. (5)
La Asociación Americana de Endodoncistas define las pruebas de vitalidad pulpar como: procedimientos de diagnóstico que determinan la respuesta de la pulpa dental al ser aplicado un estímulo eléctrico, térmico o mecánico. (4)
Las pruebas de conducción térmica se basan en las teorías de sensibilidad dentinaria:
La conducción nerviosa se lleva a cabo por la presencia de las fibras nerviosas dentro de los canalículos dentinarios.
La conducción nerviosa se lleva a cabo porque el odontoblasto actúa directamente como transmisor nervioso.
Teoría Hidrodinámica de Brämmströn y Aström (1963): presencia de fluidos dentro de los canalículos dentinarios que al ser comprimidos o expandidos por cambios térmicos estimulan las fibras nerviosas en el Plexo de Rashkow. (1)
Prueba al frío
Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar frío en el (los) diente(s) a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de frío como hielo, agua fría, dióxido de carbono (CO2), cloruro de etilo (líquido volátil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo-Ice. (9)
En la actualidad el DDM es el más confiable pues alcanza una temperatura entre los (-26º C) y los (-50º C), sin afectar la pulpa. Además se puede efectuar con aislamiento relativo y no daña la capa de ozono. (9)
Al efectuar esta prueba se debe mantener aislamiento relativo o total y escoger dientes de control contra laterales para diferenciar el tipo de reacción positiva o negativa, que puede ser diferente para cada paciente. Esta prueba puede dar falsos positivos o falsos negativos, por lo que puede hacer dudar de la misma y si esto sucediera, debe complementarse con otras pruebas para mayor seguridad, como pruebas de calor con puntas de gutapercha o pruebas eléctricas con un pulpovitalómetro. (6)
La presencia de calcificaciones pulpares, dientes con el ápice abierto o inmaduros, pacientes aprehensivos o medicados, restauraciones amplias pueden ser fuentes de alteración de la prueba. (8)
Factores que modifican la medición de la hipersensibilidad dentaria
Las mediciones a explorar en los dientes pueden variar en función del grosor y cantidad de esmalte que posean estos. (8)
La edad es un factor modificador ya que la esclerosis tubular y dentina secundaria generada a lo largo de los años puede disminuir el grado de excitabilidad dentaria así como el tipo de saliva y su composición química. (8)
A veces las caries activas o inactivas pueden también alterar los valores explorados ya que el estado pulpar puede variar. Si hay una pulpitis crónica subyacente, ésta puede ser asintomática y desencadenarse dolor con la exploración. (5)
En lesiones de abrasiones, erosiones o caries, la formación de neodentina junto con la mineralización superficial como mecanismos de defensa pulpar, pueden dar lugar a sensibilidad disminuida y por tanto no haber hipersensibilidad a pesar de existir exposición dentinaria. En ellos, se muestra un umbral de excitación normal, dependiendo también este aspecto de los individuos explorados. (2,5)
Si existen restauraciones antiguas o inmediatas y dependiendo del tipo de material utilizado, la conductividad térmica de éste puede modificar la respuesta dentinaria. (6)
Bases cavitarias
Para la base o el fondo de la cavidad se usan los siguientes materiales: hidróxido de calcio, óxido de zinc-eugenol que es una sustancia antibacteriana que forma dentina secundaria, ionómero de vidrio que libera flúor, cemento policarboxilato y fosfato de zinc. Estos dos últimos quedaron en desuso por ser tóxicos. La base cavitaria debe ocupar décimas de milímetros de la cavidad total realizada. (6)
Ionómero de vidrio
Estos cementos fueron desarrollados a mediados de los años sesenta. Ya para los setenta sufrieron cambios en su formulación original, luego que Wilson y Kent los introdujeran en el campo odontológico. Los componentes de este material están conformados por un polvo que contiene calcio, sodio, alúmina, flúor, fósforo y silicatos y una solución acuosa de ácido poliacrílico y ácido tartárico. Tiene la propiedad de la adhesión química a la estructura del esmalte y la dentina aún bajo condiciones de humedad relativa. El cemento de vidrio ionomérico es un cemento de una reacción ácido-base, siendo el ácido un homopolímero ó copolímero de ácidos alquenoicos. (10)
Su componente básico es un aluminio silicato de vidrio que contiene flúor. Las principales ventajas de estos cementos son la liberación de fluoruros y la adhesión a la estructura dental. Este material se puede utilizar como protector pulpar debido a la extraordinaria propiedad de adherirse permanentemente al esmalte no tratado y a la dentina dental, ya que estos cementos pueden basarse en una unión iónica, en donde los iones de calcio forman un puente entre el cemento y el contenido de hidroxiapatita del diente, siendo de gran utilidad en patologías de hipersensibilidad dentinaria. Otras de sus ventajas como protectores pulpares es su liberación de fluoruros durante las fases iniciales de la reacción del fraguado, aunque el fluoruro disminuye dramáticamente después de 9 ó 10 días. Se cree que el ión fluoruro inhibe el crecimiento de ciertas bacterias, teniendo un efecto antimicrobiano en el proceso carioso. (10,11)
Cementos de óxido de zinc-eugenol
Este tipo de cementos constituye uno de los materiales de mayor versatilidad en odontología. Su selección se basa fundamentalmente en sus propiedades biológicas y sus relativamente aceptables propiedades físicas y mecánicas. En este sentido, los cementos de óxido de zinc-eugenol se adaptan bastante bien a las paredes cavitarias, sufren relativamente pocos cambios dimensionales, se disuelven y desintegran con cierta lentitud y presentan un pH casi neutro; sin embargo, tienen una baja resistencia a la compresión y a la tracción al compararse con cementos como el fosfato de zinc. (13)
El largo tiempo de fraguado de los cementos de óxido de zinc-eugenol se mejoró al agregar cloruros, resinas, nitratos y acetatos, en especial el acetato de zinc. De igual modo, la incorporación de materiales de relleno como resina hidrogenada, polímeros como el poliestireno o el polimetacrilato de metilo, aumentó la resistencia a la compresión y a la tracción, su adaptabilidad y el sellado marginal. (14)
La adición de ácido ortoetoxibenzoico (EBA) como agente quelante en el líquido con el eugenol y la resina hidrogenada junto a cuarzo fundido o alúmina, mejoró las propiedades físicas y mecánicas de forma notable. Estos cementos de óxido de zinc-eugenol reforzados han demostrado ser fáciles de manipular y pueden ser tallados sin que ocurra desprendimiento de sus márgenes. Se ha observado que luego de su colocación en dientes sintomáticos sin exposición pulpar la sintomatología desaparece. (12)
Amalgama clase I
La amalgama de plata esta constituida por la unión o aleación de varios metales con mercurio. La aleación se compone esencialmente de plata, estaño y cobre. El mercurio reacciona con los diferentes metales, formándose fases metalográficas. Mediante la trituración manual o mecánica de la aleación con el mercurio se conforma la amalgama de plata de uso odontológico, el cual es un material restaurador de gran aplicación en la clínica operatoria para uso en dientes posteriores, premolares y molares. (9,15)
La preparación para amalgama clase I está indicada cuando se encuentra caries solamente en la cara oclusal de las piezas. Normalmente están localizadas en molares pero también se encuentra en premolares. Sus paredes vestibulares y linguales son retentivas mientras que las paredes mesiales y distales son divergentes conservando el esmalte en el punto de contacto. Es la preparación para amalgama de menor cobertura, ya que las cavidades oclusales clase II involucran una mayor cantidad de superficies dentales y por consiguiente debe removerse una mayor cantidad de tejido al prepararlas. (15)
Obturación de amalgama clase I en la superficie oclusal de una primera molar inferior izquierda, colocada como material de obturación en la preparación cavitaria hecha en la superficie con caries.
X Materiales y métodos
Materiales
Los materiales e instrumentos utilizados en la presente investigación fueron:
- Una unidad dental que contenga una silla dental, lámpara dental, escupidera, eyector de saliva, porta instrumento con brazo rotatorio y negatoscopio, disponible en Facultad de Odontología, UFM.
- Aparato de rayos X, disponible en Facultad de Odontología, UFM.
- Radiografías periapicales número 2, tipo Ektaspeed.
- Expediente con historia clínica de cada paciente, disponible en Facultad de Odontología, UFM.
- Porta servilletas.
- Servilletas.
- Guantes de látex (de vinilo si se es alérgico al Látex).
- Mascarilla.
- Jeringa aspiradora para anestésico local.
- Hisopos.
- Anestésico tópico en spray.
- Anestesia local (Lidocaina 2% con Epinefrina al 1:100,000).
- Aguja 27 larga para bloqueos mandibulares y 27 corta para infiltraciones.
- Dique de goma.
- Perforador de dique de goma.
- Arco de Young.
- Grapa aisladora que se ajuste correctamente a la morfología de la pieza dentaria a trabajar.
- Porta grapas.
- Seda dental.
- Abrebocas.
- Instrumental de mano que incluya espejo, explorador, cucharilla de caries, pinzas, condensador de amalgama, porta amalgama, bruñidores (de surcos y de bola), cleoidediscoide y dicalero.
- Instrumental rotatorio que incluya una pieza de mano de alta velocidad, un micromotor y un contra-ángulo de baja velocidad.
- Fresas para tallar de carburo de tungsteno redonda # 1 y 6, cono invertido # 35 y 37 y una troncocónica # 557.
- Cemento de Ionómero de vidrio.
- Cemento de Óxido de zinc-eugenol.
- Tabletas de aleación para amalgama.
- Mercurio.
- Cápsula para triturar.
- Amalgamador eléctrico.
- Paños para exprimir mercurio.
- Dappen metálico.
- Fresas pulidoras de Amalgama.
- Puntas pulidoras marrón y verde de amalgama.
- Endo-Ice.
- Torundas de algodón.
- Cámara de fotos digital.
- Cronómetro
XI Selección de la muestra
Se seleccionó una muestra conformada por 30 pacientes de la Facultad de Odontología, la cual fue dividida en dos grupos de 15 pacientes. A cada uno de los grupos se le colocó diferente base debajo de las restauraciones de amalgama, con los materiales utilizados en el presente trabajo de investigación. Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión previamente establecidos, siendo posible incluir pacientes que requerían más de una restauración de amalgama clase I, en quienes se realizaron los tratamientos con los dos materiales utilizados como base cavitaria en diferentes piezas para tener un mejor control y punto de referencia sobre la sensibilidad.
XII Metodología
Inicialmente, se revisó la historia dental, médica y radiológica de los pacientes que tuvieran un expediente abierto en la Facultad de Odontología. Esto se realizó con el fin de analizar los datos de cada paciente y verificar que cumplieran con los criterios de inclusión.
A continuación se midió la sensibilidad dentaria que presentaba la molar permanente antes de realizar el tratamiento. Esta revisión se llevó a cabo colocando una torunda de algodón previamente enfriada con Endo-Ice en la pieza a tratar. La aplicación de la torunda se realizó sobre la cara oclusal de la pieza, manteniéndola en contacto hasta que el paciente presentó sensibilidad.
Previo a la aplicación de la torunda de algodón, se instruyó al paciente para levantar la mano al sentir el estímulo frío, y comenzar a bajarla gradualmente conforme la sensibilidad disminuía. Con un cronómetro se midió el tiempo que transcurrió desde la aplicación del estímulo frío hasta que el paciente presentó sensibilidad. Después se siguió midiendo el tiempo hasta que la sensibilidad desaparecía por completo, y se anotó el tiempo en segundos de las dos mediciones.
Seguidamente se colocaron dos aplicaciones de anestésico tópico en spray sobre la mucosa.
Luego de transcurrido un minuto (tiempo requerido para que el anestésico en spray penetre en la mucosa y produzca anestesia tópicamente), se procedió con la colocación del anestésico local con la jeringa aspiradora, utilizando un cartucho de Lidocaina al 2% con Epinefrina de 1:100,000, y una aguja calibre 25, larga si se realizó un bloqueo mandibular (piezas inferiores) o corta si se colocó la anestesia por infiltración (piezas superiores).
Se aisló la pieza a tratar con dique de goma. Luego se realizó la preparación cavitaria clase I, removiendo todo tejido cariado por medio de la utilización de instrumental rotatorio y de mano.
Al terminar la preparación cavitaria, se colocó la base de cemento (óxido de zinc-eugenol o ionómero de vidrio) previamente espatulado y medido según las indicaciones del fabricante. La colocación se realizó con un instrumento portaplásticos número 5. Las bases utilizadas fueron de un milímetro de grosor.
Ya terminada la base, se insertó una tableta de aleación para amalgama con dos gotas de mercurio en la cápsula para triturar. La cápsula se colocó en el amalgamador por 10 segundos y luego se puso la amalgama en un paño para eliminar el exceso de mercurio. La amalgama se colocó en un dappen de vidrio para ser incorporada en el instrumento porta amalgama y trasladarla a la cavidad.
Las capas de amalgama colocadas fueron condensadas y bruñidas para darle anatomía a la restauración utilizando condensadores y bruñidores anatómicos.
Al completar la condensación, se removió el dique y se recortó la amalgama con fresas pulidoras de amalgama para lograr una correcta adaptación marginal y eliminación de puntos de contacto prematuro con piezas antagonistas.
Después de lograr una correcta adaptación de la obturación, se programó una cita posterior, una semana después, en la cual se terminó de pulir la amalgama con fresas pulidoras para dejar una superficie lisa y brillante.
Luego, se realizaron las pruebas de frío nuevamente sobre la restauración de amalgama clase I finalizada, en el momento de la cita en que se pulió la misma. Se llevó a cabo el mismo procedimiento que se realizó anterior a la restauración, y se anotaron los datos para comparación en la hoja de resultados. Esto se hizo por medio de un cuestionario formulado con preguntas cerradas el cual contenía una sección subjetiva que fue llenada por el paciente y otra objetiva que fue completada por el evaluador al momento de realizar la prueba térmica.
Los resultados de la investigación se obtuvieron por medio de una hoja de resultados que incluía los datos generales de cada paciente, los hallazgos subjetivos al hacer las pruebas (parte de la hoja de resultados en forma de encuesta de preguntas cerradas) en donde cada paciente indicó el tipo de sensibilidad presente antes, durante y después del tratamiento.
La siguiente parte de la hoja de resultados estaba conformada por los hallazgos objetivos, observados por el investigador al realizar las pruebas. Esta porción incluía la indicación de cual fue el material de base utilizado y los tipos de respuesta de las piezas en estudio y de control. En casos en que un mismo paciente tuviera más de una pieza en estudio, se realizó una hoja de resultados por pieza.
XIV Plan de análisis
Se determinó la duración media de la sensibilidad al frío con cada material y se compararon ambos resultados. También se realizaron comparaciones entre las diferentes piezas en el mismo paciente con diferente material, las cuales fueron nuevamente comparadas con los resultados de otros pacientes de la muestra. Los resultados son presentados por medio de gráficas de barras tomando en cuenta la duración del estímulo y el material utilizado para cada pieza de cada paciente. La tabulación, agrupación, análisis y presentación de resultados se realizaron en una computadora utilizando el software para manejo de bases de datos EpiInfo.
El material más efectivo como aislante térmico al ser utilizado como base cavitaria fue seleccionado de acuerdo a los resultados obtenidos con todas las piezas de todos los pacientes en estudio, utilizando valores porcentuales de presencia y/o ausencia de sensibilidad térmica con cada material.
XV Resultados
Tabla 1: resultados generales
Tabla 2: Pruebas preoperatorias en piezas a ser tratadas con Óxido de zinc-eugenol
Tabla 3: Resultados post-operatorios, piezas con base de Óxido de zinc-eugenol
Tabla 4: Pruebas preoperatorias en piezas a ser tratadas con Ionómero de vidrio
Tabla 5: Resultados post-operatorios, piezas con base de Ionómero de vidrio
XVI Análisis de resultados
Después de realizar las pruebas experimentales y el análisis de los datos obtenidos por medio de los datos objetivos incluídos en las hojas de resultados de cada paciente de la muestra, se determinó cual es el material de mayor efectividad en cuanto a la reducción en la duración de la respuesta a un estímulo frío, tanto para su inicio como para su duración total.
En piezas tratadas con bases de cemento de ionómero de vidrio, la duración total de la respuesta pulpar al estímulo frío disminuyó en un 26.57%, así como la diferencia de tiempo entre el inicio de la respuesta pulpar y su duración total, la cual fue reducida en un 52.8%. No se obtuvo ningún resultado negativo (respuesta aumentada) en piezas tratadas con este material.
Los resultados obtenidos en piezas tratadas con cemento de Óxido de zinc-eugenol también fueron positivos. La duración total de la respuesta pulpar al estímulo frío aplicado disminuyó en un 8.96%, mientras que la diferencia de tiempo entre el inicio de la respuesta pulpar y la duración total fue reducida en un 22.35%.
Otros resultados obtenidos con el cemento de óxido de cinc-eugenol fueron aumento de sensibilidad en una pieza (ID #03) y ausencia de sensibilidad post-operatoria en una pieza (ID #10).
Con base en los resultados obtenidos, se determina que el cemento de ionómero de vidrio es un material más efectivo con relación a su aislamiento térmico al ser utilizado como base en piezas dentales con restauraciones de amalgama clase I. Del mismo modo, se determinó que, aunque en menor proporción, los resultados obtenidos con el cemento de óxido de cinc-eugenol también fueron positivos, ya que el material produjo una disminución en la duración de la respuesta al estímulo pulpar.
XVII Conclusiones
El cemento de ionómero de vidrio es un mejor aislante al ser utilizado como base para obturaciones de amalgama clase I que el cemento de óxido de cinc-eugenol, resultado que confirma la hipótesis del estudio.
La colocación de bases de cemento de óxido de cinc-eugenol produjo resultados positivos, por lo que se determina que es un material adecuado para ser utilizado como base en obturaciones de amalgama clase I.
La capacidad de aislamiento térmico de los materiales en estudio ha sido comprobada y se determina que el uso de ambos materiales es adecuado y puede ser seleccionado con relación a diferentes variables y circunstancias (presencia/ausencia de síntomas, aislamiento de la pieza en cuestión, profundidad de la preparación, técnica, disponibilidad).
Un uso adecuado de ambos materiales proporcionará resultados satisfactorios.
Después de realizar las pruebas experimentales y el análisis de los datos obtenidos por medio de los datos objetivos incluídos en las hojas de resultados de cada paciente de la muestra, se determinó cual es el material de mayor efectividad en cuanto a la reducción en la duración de la respuesta a un estímulo frío, tanto para su inicio como para su duración total.
En piezas tratadas con bases de cemento de ionómero de vidrio, la duración total de la respuesta pulpar al estímulo frío disminuyó en un 26.57%, así como la diferencia de tiempo entre el inicio de la respuesta pulpar y su duración total, la cual fue reducida en un 52.8%. No se obtuvo ningún resultado negativo (respuesta aumentada) en piezas tratadas con este material.
Los resultados obtenidos en piezas tratadas con cemento de Óxido de zinc-eugenol también fueron positivos. La duración total de la respuesta pulpar al estímulo frío aplicado disminuyó en un 8.96%, mientras que la diferencia de tiempo entre el inicio de la respuesta pulpar y la duración total fue reducida en un 22.35%.
Otros resultados obtenidos con el cemento de óxido de cinc-eugenol fueron aumento de sensibilidad en una pieza (ID #03) y ausencia de sensibilidad post-operatoria en una pieza (ID #10).
Con base en los resultados obtenidos, se determina que el cemento de ionómero de vidrio es un material más efectivo con relación a su aislamiento térmico al ser utilizado como base en piezas dentales con restauraciones de amalgama clase I. Del mismo modo, se determinó que, aunque en menor proporción, los resultados obtenidos con el cemento de óxido de cinc-eugenol también fueron positivos, ya que el material produjo una disminución en la duración de la respuesta al estímulo pulpar.
XVII Conclusiones
El cemento de ionómero de vidrio es un mejor aislante al ser utilizado como base para obturaciones de amalgama clase I que el cemento de óxido de cinc-eugenol, resultado que confirma la hipótesis del estudio.
La colocación de bases de cemento de óxido de cinc-eugenol produjo resultados positivos, por lo que se determina que es un material adecuado para ser utilizado como base en obturaciones de amalgama clase I.
La capacidad de aislamiento térmico de los materiales en estudio ha sido comprobada y se determina que el uso de ambos materiales es adecuado y puede ser seleccionado con relación a diferentes variables y circunstancias (presencia/ausencia de síntomas, aislamiento de la pieza en cuestión, profundidad de la preparación, técnica, disponibilidad).
Un uso adecuado de ambos materiales proporcionará resultados satisfactorios.
Revisión bibliográfica
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